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21 janvier 2013

«La globalisation touche de plus en plus la santé»

Pierre-Yves Geoffard, directeur de recherche au CNRS et spécialiste de l’économie de la santé, analyse les enjeux de la thématique phare du Forum de Davos cette année.

Pierre-
Yves Geoffard
Pierre-
Yves Geoffard a enseigné pendant 
sept ans à 
l’Université 
de Lausanne.

Davos s’intéresse cette année à l’économie de la santé. Parce qu’il y a urgence?

Disons que Davos a toujours manifesté un intérêt marqué pour la globalisation et ses effets. Or, comme beaucoup d’aspects économiques, la santé devient de plus en plus globale.

C’est-à-dire?

Il y a, et nous en avons eu des exemples récents, la question des épidémies qui par nature ne s’arrêtent pas à une frontière. Nous assistons également au développement d’un commerce international en matière de santé, ce que l’on appelle le nomadisme médical. Soit des gens habitant un pays et allant se faire soigner dans un autre. Ce phénomène s’avère relativement ancien concernant des gens des pays du Sud accédant aux soins du Nord. Le mouvement inverse, de même que le tourisme sud-sud, est plus récent.

D’autres aspects?

J’en vois en tout cas un, qui concerne largement la Suisse (où Pierre-Yves Geoffard a enseigné plusieurs années, ndlr.): celui des migrations du personnel de santé, médecins et infirmières. Il suffit d’entrer dans un hôpital chez vous pour se rendre compte de l’ampleur du phénomène. Et puis naturellement la question du commerce international et de sa régulation. Il y a la nécessité de définir des normes environnementales ou sociales, mais aussi sanitaires. Pour l’OMS, la question se pose de savoir si ces normes, en soi légitimes, ne cachent pas un prétexte à des formes de protectionnisme.

Et puis il y a l’épineuse question du coût de la santé dans les pays développés…

Naturellement. Dans certains pays, il est très élevé, notamment aux Etats-Unis, au point où les dépenses de soins représentent 18% de la richesse nationale. Pour les grandes entreprises, les plans d’assurance santé représentent une part grandissante du coût du travail.

Un exemple?

Oui, chez General Motors, l’assurance maladie se répercutait sur le coût de production à près de 1700 dollars par voiture.

Ce lien entre la santé et son financement n’a-t-il pas longtemps constitué une sorte de tabou?

Seulement dans les pays riches. Il ne faut pas oublier que pour 90% de la population mondiale, la question du coût de la santé a toujours été très concrète. Elle est même centrale dans les pays en développement, où des arbitrages sont opérés entre santé et autres secteurs comme l’éducation; et à l’intérieur de la santé entre soins primaires et soins hospitaliers, etc. En revanche, il est vrai que cette préoccupation est plus récente chez nous.

Pourquoi?

Vous savez, la médecine efficace est un phénomène récent. La médecine qui guérit date d’il y a cinquante ou soixante ans. Pendant longtemps, également, les médicaments comme la pénicilline n’étaient pas très onéreux. Il était clair que leur bénéfice en termes de santé se montrait largement supérieur au coût payé par la collectivité. Désormais, c’est de moins en moins évident puisque l’on arrive à une situation où les innovations en termes médicamenteux ou médicaux peuvent être très coûteuses avec un bénéfice clinique individuel plus faible. Avec un rendement, donc, clairement décroissant.

Pierre-Yves Geoffard: «En Suisse, il suffit d’entrer dans un hôpital pour se rendre compte de l’ampleur du phénomène des migrations du personnel de santé, médecins et infirmières.»
Pierre-Yves Geoffard: «En Suisse, il suffit d’entrer dans un hôpital pour se rendre compte de l’ampleur du phénomène des migrations du personnel de santé, médecins et infirmières.»

Parmi les causes de l’explosion du coût de la santé dans les pays riches, vous mettez donc les progrès de la médecine bien avant le vieillissement de la population…

Oui, cette augmentation a très peu de lien avec cette réalité. Certes, au niveau individuel, plus on vieillit, plus la santé se dégrade et plus on consomme de soins. En revanche, le raisonnement change en termes de population, parce qu’une personne de 70 ans se retrouve désormais en bien meilleure forme aujourd’hui qu’il y a une génération. Elle va donc logiquement avoir besoin de moins de prise en charge médicale.

A la limite, le fait que l’on meure plus tard occasionne donc plutôt une diminution des dépenses de soins.

Le modèle d’un accès généralisé aux soins de base est-il obsolète?

D’abord on peut se demander si ce modèle est partout devenu réalité. Cela dépend tout de même des pays. Et pour ne rester que parmi les riches, distinguer encore une fois l’Europe des Etats-Unis, où l’accès aux soins reste très inégalitaire.

Alors, d’où vient le problème, économiquement parlant?

Au fait que certains soins sont extrêmement onéreux pour un bénéfice social très restreint.

Une partie de la gauche milite chez nous pour la caisse maladie unique, un peu à l’image de la sécurité sociale française. Une bonne idée?

Cela pose la question de l’utilité de la concurrence. Un de ses mérites est d’introduire, en principe, de la stimulation entre les différents acteurs. Est-ce le cas? Les assurés font-ils jouer la concurrence en «votant avec leurs pieds» pour aller chercher l’assurance la plus qualitativement efficace à moindre coût? Ont-ils les moyens de le faire? Et puis, surtout, cela incite-t-il les différents prestataires de santé à rechercher des gains d’efficacité?

Alors, à votre avis?

Il ne me semble pas que la Suisse ait été au bout de cette logique, même si ce que vous appelez les réseaux de soins, notamment, vont dans ce sens. Sans doute le fait que les mêmes caisses maladie proposent à la fois l’assurance de base uniforme et de multiples complémentaires constitue une limite importante à la mobilité des assurés. C’est en tout cas les conclusions d’une étude que j’avais menée lorsque j’enseignais à Lausanne.

Les populations européennes sont vieillissantes, en tient-on suffisamment compte en termes de financement?

En France, si le taux de cotisation était le même pour les retraités et les actifs, les premiers devraient cotiser davantage puisque actuellement les premiers disposent de revenus plus élevés en moyenne. Dans les faits, c’est l’inverse, les retraités paient moins. Une réforme a minima serait d’égaliser ce taux de cotisation. Même les deux ou trois milliards d’euros attendus ne combleront pas le déficit de notre système de santé (10 milliards d’euros en 2011).

Cela impliquera-t-il forcément une régression dans l’accès aux soins?

Que des soins actuellement disponibles ne le deviennent plus? Je n’y crois pas.

Ou qu’ils le soient en payant davantage?

C’est déjà une réalité, même si les situations diffèrent fortement entre les pays. En France, il y a une diminution régulière des taux de remboursement, avec un basculement grandissant vers les assurances complémentaires, l’assurance sociale se concentrant de plus en plus sur la prise en charge des pathologies lourdes et des maladies graves. Ce qui d’ailleurs ne résulte pas forcément d’une politique discutée et assumée.

Jusqu’à remettre en cause le modèle social lui-même?

Il y a eu plus d’une trentaine de réformes depuis sa mise en place, contrairement à la Suisse où il y a une grande réforme de temps en temps. Au-delà de ces différences, la réponse est difficile.

Mais disons qu’aujourd’hui, en France, une personne qui ne dispose pas d’assurance complémentaire peut avoir des difficultés à être soignée correctement.

La crise frappe les dépenses de santé partout en Europe. L’occasion d’engager des réformes nécessaires?

En fait, en proportion, et à court terme, la partie du produit intérieur brut (PIB)consacrée à la santé baisse moins que le PIB lui-même. Mais comme le pays a moins d’argent, toutes les dépenses diminuent. Cependant il faut se rendre compte que même la Grèce reste un pays riche, avec un niveau général des soins élevé. Une détérioration n’a guère d’effet avant longtemps sur l’état de santé de la population elle-même. Car celle-ci reste déterminée avant tout par l’hygiène ou l’éducation.

Dans les grands pays émergents, un système de santé performant constitue-t-il une condition sine qua non pour un développement économique réussi?

La Chine vit des migrations internes considérables, sans doute inédites dans l’histoire humaine. Implication directe: les migrants perdent un accès normal aux soins, à moins de retourner dans leur lieu d’origine. Il y a donc une véritable détérioration, reconnue par les autorités.

Et puis, malgré tout, la Chine reste globalement pauvre, avec un revenu moyen proche de la Jamaïque. Mais c’est aussi un pays qui avance très vite.

Pour rester un instant sur le VIH, où en est-on quant à l’accès aux médicaments des pays du Sud?

Il y a des évolutions positives, comme le développement du Fonds global de lutte contre le sida-paludisme-tuberculose qui finance l’accès aux soins dans les pays pauvres. Mais il y a des effets pervers: cela crée davantage de pays solvables. Ainsi, les grands laboratoires des pays riches, qui auparavant ne déposaient pas nécessairement de brevet dans les régions les plus pauvres, protègent désormais unilatéralement leurs inventions partout. Effet boule de neige: l’Inde, géant de la production de génériques, exporte moins en Afrique au risque de sa fâcher avec l’OMC, et de compliquer ses propres exportations de services.

Quel est le plus grand défi de nos systèmes de santé, pour terminer?

Se demander quel type de médicaments et de traitements ne seront plus remboursés.

Web economic forum

Auteur: Pierre Léderrey

Photographe: Julien Benhamou