Archives
24 novembre 2016

«Il est difficile de comprendre la douleur de l’autre, et d’autant plus lorsqu’il s’agit de migraines»

Véritables casse-tête pour la médecine, les céphalées font partie des problèmes de santé publique toujours non résolus. Entretien avec Philippe Ryvlin, chef des neurosciences au CHUV, qui envisage de nouveaux traitements.

Philippe Ryvlin, chef des neurosciences au CHUV.
La migraine est considérée comme chronique si elle affecte un patient plus d’un jour sur deux pendant trois mois.

D’où vous vient cet intérêt pour la migraine?

J’ai un intérêt particulier pour deux maladies: l’épilepsie et les céphalées, même si je ne souffre ni de l’une ni de l’autre. L’épilepsie, parce que c’est la pathologie la plus proche du fonctionnement du cerveau. Et les céphalées, parce qu’elles vous mettent en prise avec la problématique de la douleur. J’y suis sensible parce que la douleur, notamment chronique, est une situation fréquente, difficile à saisir de l’extérieur. Il est difficile de se représenter ce qu’est la douleur de l’autre et encore plus lorsqu’il s’agit de céphalées. C’est une condition pour laquelle le monde médical manque souvent de compassion. Quand j’étais jeune médecin, je me passionnais surtout pour la recherche.

Mais en vieillissant, j’ai pris conscience que l’écoute des personnes en souffrance devait être la préoccupation première de tout médecin,

L’avenir de la profession médicale passera nécessairement par un retour à une plus grande attention aux souffrances des patients.

D’autant que les maux de tête touchent la moitié de la population…

Oui, si on prend en compte tous les types de maux de tête, y compris ceux qui surviennent quelques fois par an pendant une heure ou deux. Pour ces personnes-là, qui ont des crises tous les six mois, ce n’est pas vraiment un problème. Par contre, pour celles qui ont des migraines plus fréquentes, soit environ 10% de la population, cela peut devenir un vrai souci de santé.

Céphalées, migraines, maux de tête… même combat?

Non, ce sont des mécanismes différents, qui ne nécessitent pas les mêmes traitements. Quatre symptômes permettent de différencier ces troubles: la douleur est-elle d’un côté ou des deux côtés du crâne? Est-elle pulsatile ou serre-t-elle comme un étau? Est-elle d’intensité faible à moyenne ou moyenne à forte? Est-elle aggravée par les activités en cours ou, au contraire, le fait de continuer son activité n’a-t-il aucun impact?

Le médecin tient un modèle de cerveau dans les mains.

Sait-on aujourd’hui ce qui provoque ces crises?

Les facteurs déclenchants de la migraine sont nombreux, mais différents d’une personne à l’autre. Chez certaines, c’est le fait de trop dormir ou au contraire de manquer de sommeil, le fait d’avoir sauté un repas ou d’avoir avalé trop de chocolat, d’avoir bu du vin blanc ou mangé des fraises... La liste est infinie. Mais, dans tous les cas, il s’agit d’un facteur de l’environnement qui vient agir sur le cerveau et provoque la migraine.

Une poignée de médicaments.

Oui, mais comment ces éléments environnementaux la déclenchent-ils?

Savoir pourquoi la perception d’une odeur, d’un goût provoque la migraine relève encore de l’hypothèse. Un mécanisme est néanmoins bien établi chez les personnes dont la migraine est précédée de troubles visuels, ces scintillements que l’on appelle l’aura. Ce trouble est le signe d’une dépression corticale propagée. C’est un phénomène ionique au sein du cerveau. Les fluides qui entourent les neurones ne tamponnent plus assez bien certains ions et, du coup, un peu à la façon d’une crampe, une partie du cerveau se trouve paralysée. Comme les cellules ne fonctionnent plus correctement, cela provoque des troubles de la vue, des fourmillements dans la main ou autour de la bouche, voire des troubles du langage, en fonction des zones touchées.

Est-ce une affaire de famille, la migraine?

Elle est souvent familiale, mais la migraine commune n’est pas une maladie héréditaire, pour laquelle il y aurait des gènes mutés. Il existe quelques formes très rares, comme la migraine hémiplégique familiale, qui sont d’ordre génétique et qui se transmettent de génération en génération.

Mais la plupart des migraines ne sont pas héréditaires,

Les femmes sont-elles plus touchées que les hommes?

Oui, deux fois plus. Le cerveau est sensible aux hormones sexuelles, c’est pour cette raison que le cycle menstruel est souvent un déclencheur de migraines. Cependant, en fonction des femmes, les migraines peuvent apparaître avant, pendant ou après les règles. C’est sans doute l’équilibre entre les hormones qui joue un rôle.

Existe-t-il des migraines chroniques?

Oui, elles touchent 3% de la population et c’est un problème de santé qui peut être très invalidant. On considère que la migraine est chronique lorsqu’elle affecte un patient plus d’un jour sur deux, autrement dit plus de quinze jours par mois pendant au moins trois mois. Quand on arrive à ce stade, la douleur elle-même devient différente. Or, la cause la plus fréquente de la migraine chronique est l’abus médicamenteux.

Le fait de prendre trop souvent des médicaments contre les douleurs finit par avoir un effet paradoxal.

C’est-à-dire…

C’est le même mécanisme qu’avec les somnifères: au début cela fonctionne, mais on finit par devoir en prendre de plus en plus pour obtenir le même effet. Parce que les médicaments, que ce soit de la morphine, du paracétamol, de l’aspirine ou des anti-inflammatoires, agissent sur des cibles, les neurones, qui s’adaptent aux médicaments. Quand ils reçoivent tous les jours le même traitement pendant plusieurs mois, ils changent. Les récepteurs qui répondaient à ces médicaments s’internalisent dans la cellule pour ne plus y être sensibles. Ce qui oblige à en prendre davantage et change le système nerveux de telle manière que l’on devient plus sensible à la douleur en général. On devient même hypersensible, au point que le cerveau finit par percevoir une sensation normale comme une sensation douloureuse. C’est une erreur de perception.

Peut-on soigner les maux de tête autrement que par la pharmacopée?

Oui. Il est important de tenir à jour son petit carnet de migraines, de repérer les facteurs déclenchants et de les éviter. Eviter aussi les abus médicamenteux. Favoriser tout ce qui relève d’une bonne hygiène de vie, faire du sport, suivre une alimentation équilibrée. Il existe aussi des techniques de traitements complémentaires. L’hypnose, la relaxation, le yoga, l’acupuncture ou l’infiltration dans certaines zones du cou ou du crâne peuvent être conseillés pour certaines personnes. La physiothérapie peut être très utile pour les céphalées de tension. La toxine botulique peut être efficace sur la migraine chronique, mais est en revanche inefficace sur les migraines épisodiques ou les autres céphalées. Des stimulations électriques au moyen d’une électrode implantée sous la peau peuvent aussi être proposées dans certains cas.

Mais, parmi les différents traitements de la migraine, n’y a-t-il rien de neuf depuis les triptans en 1990?

On a découvert que certains médicaments prescrits pour d’autres maladies avaient des qualités de traitement de fond préventifs de la migraine: bêta-bloquants, anticalciques, anti-épileptiques, antidépresseurs. C’est parfois difficile à expliquer aux patients qu’un anti-hypertenseur ou un antidépresseur peut soigner un mal de tête. Mais, en médecine, il n’est pas rare qu’un médicament fonctionne mieux pour une autre maladie que celle pour laquelle il a été développé!

Mais pourquoi n’y a-t-il eu aucune avancée majeure depuis plus de vingt ans?

Je crois que les maladies du système nerveux sont un très gros challenge pour le développement des médicaments au point que les big pharmas se sont globalement retirées du marché des neurosciences. Du coup, il n’y a eu aucun progrès dans les maladies d’Alzheimer ou de Parkinson. Il faut cependant noter des traitements novateurs pour la sclérose en plaques. Cela montre que ces maladies sont très compliquées, que le cerveau est un organe très complexe et que faire avancer la recherche dans ce domaine est difficile. Cela dit, on parle maintenant d’un nouveau médicament…

Lequel?

Les anti-CGRP qui ont été construits, comme les triptans, à partir de nos connaissances sur la migraine. Les triptans jouent sur les récepteurs à la sérotonine qui sont dans les vaisseaux cérébraux, leur propriété est de provoquer une constriction des vaisseaux pour lutter contre la vasodilatation. D’où certaines contre-indications dans les pathologies cardiovasculaires.

D’autres espoirs à l’horizon?

Actuellement, 1500 patients souffrant de céphalées se présentent chaque année aux urgences du CHUV et de la Policlinique médicale universitaire. Nous travaillons à améliorer la prise en charge des personnes qui ont les céphalées les plus compliquées à gérer. Il s’agira d’être mieux organisé et plus efficace pour répondre aux situations difficiles, en relais des médecins de ville. Un patient souffrant de céphalées a vocation à être pris en charge par son médecin de famille, et lorsque cela le nécessite, par un neurologue en ville. Ce n’est donc qu’en troisième ligne que le CHUV doit intervenir, pour des examens plus complexes, des évaluations multidisciplinaires ou des traitements spécifiques, non disponibles ailleurs. Nous serons une sorte de dernier recours. Face à ces situations souvent très difficiles et chroniques, il n’existe pas, en général, de solutions miracles. Notre ambition est donc plus modeste et vise à améliorer la prise en charge des personnes les plus affectées par leurs maux de tête en dépit des traitements classiques.

Biographie

Philippe Ryvlin, chef des neurosciences au CHUV.
Philippe Ryvlin, chef des neurosciences au CHUV.

Né en région parisienne, Philippe Ryvlin, médecin neurologue de formation, a travaillé au Centre hospitalo-universitaire de Lyon, où il a dirigé le service de neurologie fonctionnelle et d’épileptologie.

Depuis le 1er janvier 2015, il a pris la fonction de chef du département des neurosciences cliniques du CHUV, qui réunit les services de neurologie, neurochirurgie, neuro-rééducation, l’unité de chirurgie spinale, le centre Leenaards de la mémoire et un centre de recherche en neurosciences.

© Textes: Migros Magazine - Patricia Brambilla

Auteur: Patricia Brambilla

Photographe: François Wavre