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15 octobre 2012

Caisse maladie: réponse d'expert

Dessin d'un ordinateur avec un écran souriant
Les lecteurs de Migros Magazine ont pu poser des questions à un expert de Comparis.

Les primes d’assurance maladie augmentent chaque année et il n’y a pas de raison de l’accepter sans autre. Felix Schneuwly, expert chez Comparis, a donné de précieux conseils au travers de la ligne téléphonique spécialement ouverte pour les lecteurs de Migros Magazine. Voici quelques-unes des questions qui ont été posées par téléphone ou directement sur notre site.

A 65 ans révolus, est-il possible qu'une assurance m'accepte en complémentaire? J'ai annulé la mienne et demandé à mon assurance de base, pas de problème, un petit questionnaire à remplir et ensuite ils m'informent qu'ils ne m'acceptent pas alors que la possibilité est jusqu'à 70 ans.

Felix Schneuwly: Dans le domaine des assurances complémentaires, les caisses sont libres de choisir qui elles acceptent. Contrairement à l’assurance de base, elles n’ont pas l’obligation d’assurer les personnes âgées ou malades. La nouvelle caisse peut accepter de vous couvrir tout en excluant certaines prestations en relation avec une maladie précise.

Quelle est la meilleure assurance complémentaire pour couvrir les frais d'ostéopathe ?

Felix Schneuwly: Il vous faut une assurance complémentaire ambulatoire incluant explicitement l’ostéopathie. Le montant du remboursement par séance et le remboursement total maximal par année varient selon les caisses.

Qu’en est-il des frais qui s'échelonnent à cheval sur 2 années ? J'ai eu un souci vasculaire qui va nécessiter des examens cardiologiques et neurologiques de décembre 2012 à février 2013 pour plusieurs milliers de francs. Est-ce que l'on tient compte des frais médicaux que j'ai déjà payés en 2012 pour ce problème de santé (j'ai une franchise de 2500 francs, et j'en suis à 2300 de frais pour l'instant), ou est-ce que la franchise repart de zéro en 2013 pour ce problème vasculaire ? Je prévois également de changer de caisse pour l'assurance de base. Est-ce une bonne idée ? Votre réponse est importante dans la mesure où elle va influencer mon choix pour la franchise 2013.

Felix Schneuwly: Etant donné que votre traitement s’effectue sur deux ans, franchise et quote-part devront être payées aussi bien pour l’année 2012 que pour l’année 2013. Pour cette raison, il serait effectivement judicieux de passer à une franchise de Fr. 300.- l’année prochaine.

J’aimerais changer d’assurance maladie de base. Que dois-je faire ?

Felix Schneuwly: Vous devez résilier par écrit votre contrat auprès de votre assurance maladie actuelle Par prudence envoyez votre courrier en recommandé. La lettre de résiliation doit être parvenue à votre assurance au plus tard le vendredi 30 novembre. Attention, ce n’est pas la date du cachet postal qui fait foi, mais celle de la réception de votre lettre. Calculez donc une marge assez large pour ne pas dépasser le délai.

Quels sont les modèles alternatifs et comment fonctionnent-ils ?

Felix Schneuwly: Avec le modèle „HMO“, vous vous engagez à toujours consulter le même médecin du centre HMO en cas de maladie. Les centres HMO sont surtout courants dans les régions urbaines. En optant pour le modèle „médecin de famille“, vous vous engagez à toujours d'abord consulter votre médecin de famille. Avec le modèle „Telmed“, les assurés appellent un centre de conseil médical avant d'aller chez le médecin. Là, des professionnels de la santé vous donnent des renseignements et des recommandations sur la conduite à tenir ou vous dirigent vers un médecin, un hôpital ou un thérapeute. Les cas d'urgences ainsi que les examens gynécologiques de prévention et les consultations ophtalmologiques ne sont pas soumis à ces obligations.

Quel avantage ai-je à choisir le modèle „médecin de famille“ ?

Felix Schneuwly: En optant pour ce modèle, vous vous engagez à toujours d'abord consulter votre médecin de famille. Celui-ci prend ensuite les mesures nécessaires pour assurer un traitement adéquat. Les cas d’urgence ne sont pas concernés par cette règle. Grâce à ce modèle, vous pouvez économiser jusqu’à 20%. Si vous avez déjà un médecin de famille, c’est un moyen simple de payer moins de primes sans devoir vous soumettre à des contraintes particulières.

Quelle est la quote-part maximale ?

Felix Schneuwly: Lors du remboursement de frais médicaux, les patients doivent prendre en charge une quote-part de 10 %, jusqu’à concurrence de maximum CHF 700.- par an.

Je suis en traitement pour maladie chronique, puis-je quand même changer d’assurance de base ?

Felix Schneuwly: Oui. L’assurance de base est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. La loi oblige les caisses maladie à admettre dans l’assurance de base tout demandeur qui désire s'affilier, indépendamment de son âge et de son état de santé.

Je suis retraitée, dois-je conclure une assurance pour les risques d’accidents ?

Felix Schneuwly: Oui, si vous ne travaillez pas au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, vous êtes dans cette obligation. Ceci vaut aussi pour les personnes qui prennent un congé non payé, les enfants et les personnes au foyer. Aussitôt que vous ne bénéficiez plus d’une couverture accident par le biais d’un employeur, vous devez l’annoncer à votre caisse maladie.

Je suis enceinte. A quelles prestations de mon assurance de base puis-je prétendre après la naissance ?

Felix Schneuwly: L’assurance de base prend en charge le suivi à domicile par une sage-femme, jusqu’à 10 jours après la naissance, 3 séances de conseils en allaitement par une sage-femme ou par une spécialiste de l’allaitement, ainsi qu’une visite de contrôle 6 à 10 semaines après l’accouchement. Pour une grossesse à risque, ces prestations sont modulées
en fonction de l’état de santé de la patiente et complétées le cas échéant par d’autres soins également pris en charge par l’assurance de base.

J’aimerais conclure une assurance complémentaire en division privée. Dois-je y inclure la couverture accident ?

Felix Schneuwly: Oui. Sinon, vous ne pourrez prétendre à cette prestation qu'en cas de maladie et ne serez pas considéré comme assuré privé lors d’accident. De plus, la prime pour couverture accident est relativement modeste.

J’attache de l’importance à plus de confort lors d’un séjour hospitalier. De quelle assurance complémentaire ai-je besoin ?

Felix Schneuwly: Selon la situation, vous n’avez pas besoin de conclure une assurance complémentaire pour répondre à cette attente. Beaucoup d’hôpitaux offrent la possibilité de séjourner en division privée ou semi-privée contre un supplément. Celui-ci pouvant être élevé, il est toutefois recommandé de se renseigner auprès de l’hôpital. Une autre possibilité est le modèle „Hôtellerie“. Celui-ci vous permet de séjourner en chambre seul(e) ou à deux lits.

Pouvez-vous expliquer le modèle "Hôtellerie" plus en détail ?

Felix Schneuwly: Les patients ayant souscrit à une formule "Hôtellerie" ont droit à une chambre individuelle ou double, mais ne peuvent pas choisir librement leur médecin. Si vous désirez un certain confort sans avoir à débourser pour le libre choix du médecin, c’est une option qu’il vaut la peine d’envisager.

J'aimerais conclure une assurance complémentaire, mais je me perds dans la pléthore des couvertures proposées. Une très bonne couverture grossesse et maternité serait pour moi primordiale. D'après votre connaissance de marché, quel produit serait le mieux adapté à mes besoins? Est-ce possible de conclure une police sans période de carence pour le remboursement de prestations en cas de grossesse?

Felix Schneuwly: La Loi sur l'Assurance Maladie stipule toutes les garanties (parmi lesquelles aussi les garanties liées à une grossesse) remboursées dans le cadre de l'assurance de base obligatoire. Pour les garanties liées à la grossesse, ni la franchise ni la quote-part ne sont à payer. Mais cela n'est vrai que pour les garanties obligatoires énumérées par la Loi sur l'assurance maladie, soit les cours de préparation à l'accouchement, les visites de contrôle, l'accouchement et les conseils sur l'allaitement et les prestations de la sage-femme. Par contre, les thérapies et les médicaments liés à des complications sont soumis à la franchise et à la quote-part. Au lien suivant, vous trouverez des informations sur les prestations servies par les caisses maladie pendant la grossesse. Puisque toutes les caisses maladie remboursent la même chose, vous pouvez en toute tranquillité changer pour une caisse moins chère, même si vous êtes enceinte. Si vous souhaitez avoir des prestations supplémentaires, comme une chambre seule, je vous recommande d’envisager une assurance complémentaire. Cependant, pour une majorité de caisses maladie il faut souscrire l’assurance un an avant une grossesse.

Mes deux enfants (4 et 6 ans) et moi sommes assurés au groupe Mutuel depuis le début 2012. Nous étions à la CPT mais avons changé afin d'économiser plus de 60fr.- par mois. J'ai pu lire dans les journaux que le notre caisse actuelle allait augmenter ses primes et en particulier celles des enfants. J'ai une franchise à 2500fr.-. Devons-nous changer à nouveau de caisse?

Felix Schneuwly: Il est préférable de comparer l'assurance maladie et si cela vaut la peine dans votre cas, vous pouvez vous assurer chez la caisse la moins chère, puisque toutes les caisses maladie remboursent la même chose. Les primes augmentent différemment chaque année aussi pour d’autres caisses maladie, alors, il est possible que la nouvelle caisse ne sera la moins cher l’an prochain. Mais, une analyse de comparis.ch montre qu’opter qu’une fois pour une caisse maladie moins chère permet d'économiser des années durant, car une caisse maladie bon marché cette année ne passe dans la catégorie des assureurs hors de prix l'an prochain. Peut être que vous vous décidez de changer pour un modèle d’assurance alternatif pour épargner davantage.

Ou puis-je trouver cette fameuse liste des prix des caisses maladie ? Je dois changer, car je paye beaucoup trop. Mais je ne sais pas à qui m'adresser.

Felix Schneuwly: Plusieurs fournisseurs mettent la liste à dispositions. Le lien suivant vous permet de comparer les primes d’assurance maladie chez comparis.ch. Vous trouverez ici les adresses et les numéros de téléphone des caisses maladie.

Je suis chez Assura pour la base de 2500 fr. de franchise dans la categorie Pharmed + complementa plus +optima avec couverture accident. Je désirerais changer ma franchise (j'hésite entre 300.- et 1000.-) sachant que je suis de 1956 et que cette année j'ai déjà dépensé 1400.- J'aimerais en plus une Natura mais ne sais comment choisir. Assura me parait pas formidable en tant que prestations. Qu'en pensez vous? Une amie me la vivement déconseillé et m'encourage a prendre Mutuel que j'ai contacté et qui me propose pour les soins alternatifs jusqu'a 2000.- ou 3000.- ou 4000.- soit dans l'ordre 41.- ou 43.90 ou 48.40.- par mois. Je suis un peu perdue avec tout ca et me demande si c'est la bonne solution d'etre pour la base dans une caisse et d'avoir une complémentaire dans une autre? Entre autre Mutuel me propose une complémentaire qui engloberai les medecines douces + la chambre a deux lit + diverses choses pour un prix intéressant. Mais j'ai déjà l'optima chez Assura . Alors je ne sais pas quelle est la meilleure statégie à adopter. Peut etre tout résilier chez Assura? Sachant que je suis indépendante avec un salaire modeste. Par ailleurs j'ai appris qu'il faut un certain délai pour résilier les complémentaires, pas le même que la base. Pour moi tout cela est très compliqué et je serai vivement intéressée par vos précieux conseils. Je suis chez Assura base + complémentaires depuis des années.

Felix Schneuwly: Pour le choix de la franchise, il est judicieux d'opter soit pour la plus basse, soit pour la plus élevée, car en termes relatifs,les rabais accordés pour les niveaux de franchises intermédiaires sont faibles. Toutefois, de nombreuses caisses maladie octroient autant de rabais pour une franchise à 2000 CHF qu'à 2500 CHF. Comme vous pourrez le constater sur notre calculateur de franchises, une franchise de 2500 CHF reste judicieuse même pour des frais médicaux de 1400 CHF. Quant au délai de résiliation des assurances complémentaires, veuillez vous référer à votre police d'assurance. En effet, dans la plupart des cas, ce préavis est de trois mois, et la résiliation est possible pour la fin de l'année. Certains assureurs imposent néanmoins des préavis de résiliation de six mois. Dans un cas comme dans l'autre, vous ne pouvez malheureusement plus résilier et changer de complémentaire pour la fin de cette année. Par contre, cette possibilité subsiste pour votre assurance de base.

Comme toutes les assurances maladie de base, Assura est tenue de couvrir les prestations médicales imposées par la loi. Contrairement à la plupart des assureurs, Assura travaille selon le principe du « tiers garant ». En d'autres termes, vous devez dans un premier temps régler vous-même vos factures de médecins, pharmaciens, etc. ; dès que le total de ces dernières atteint votre franchise, vous pouvez faire parvenir la totalité des récépissés à Assura, qui vous remboursera le montant dépassant votre franchise. Une fois la franchise atteinte, vous devrez encore vous acquitter de 10 % des factures, et ce à hauteur de 700 CHF par an au maximum. Il s'agit là de la quote-part. Ainsi, dans le pire des cas, il faudra compter 700 CHF de plus, et ce peu importe le niveau de votre franchise. La plupart des autres caisses maladie décomptent en fonction du principe du « tiers payant » : les factures de médecins, hôpitaux, etc. sont envoyées directement à l'assureur, et vous en recevez une copie. L'assureur paie, puis vous facture le montant qui vous est imputable en guise de participation aux frais (franchise et quote-part).

Il en va autrement de l'assurance complémentaire, où chaque caisse peut offrir des prestations différentes. À l'opposé de l'assurance de base, la caisse peut émettre ici des réserves, c'est-à-dire exclure le traitement de certaines maladies spécifiques, que vous êtes tenue de mentionner dans le questionnaire y relatif, ou tout simplement ne pas vous proposer d'assurance complémentaire. Vous trouverez, dans le forum de comparis.ch, des utilisateurs faisant part de leurs expériences avec différentes caisses.
À noter que vous avez la possibilité de souscrire votre assurance de base auprès d'une caisse autre que celle où vous avez contracté vos assurances complémentaires. Dans ce cas, les caisses maladie n'ont pas le droit de résilier vos complémentaires. Par contre, elles peuvent vous facturer un supplément pour couvrir les frais de dossiers plus élevés ou supprimer les tarifs préférentiels qu’elles vous avaient accordés (rabais familial, rabais pour assurance collective). Toutefois, très peu de caisses le font dans la pratique. Si vous souhaitez changer d'assureur pour la complémentaire, veuillez garder à l'esprit que des restrictions pourront vous être imposées. En outre, ne résiliez votre assurance complémentaire auprès d'Assura qu'une fois que la nouvelle caisse maladie vous aura acceptée. Nous vous recommandons de choisir une caisse bon marché au moins pour votre assurance de base car, en vertu de la loi, les garanties sont identiques pour toutes les caisses. C’est pourquoi, dans l'assurance de base, les primes devraient être le critère de sélection déterminant.