21 mai 2013

Cholestérol: enquête sur une polémique

Bonne ou mauvaise, la graisse dans le sang? Et si la prescription de statines était inutile, voire néfaste? Retour sur une controverse qui inquiète les patients et divise le corps médical.

Un régime alimentaire serait la première mesure à prendre en cas de taux de cholestérol élevé. (Photo: Getty Images/Blend Images/Jon Feingersh)
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Son livre a fait l’effet d’une bombe. En sortant sa Vérité sur le cholestérol, le médecin français Philippe Even a mis un coup de pied dans la pharma et ébranlé bon nombre de certitudes. Comment, le cholestérol ne serait pas dangereux? Et le médicament, une molécule mise au point dans les années 80, qui a généré pas moins de treize prix Nobel, serait inutile voire contre-productif?

On tousse dans les cabinets. D’autant que les médicaments à base de statines arrivent dans le trio de tête des ventes: 25 milliards de dollars de chiffre d’affaires en 2011 pour 220 millions de patients dans le monde. Soit quelques centaines de milliers en Suisse.

Juan Ruiz, médecin adjoint en diabétologie et endocrinologie au CHUV à Lausanne, soupire: «Toute les semaines, j’ai des questions sur les statines. Une patiente est même venue avec le livre de Philippe Even. Non seulement il contient des erreurs, mais l’auteur se présente avec une rhétorique de justicier, comme si tous les médecins étaient une bande de vendus à l’industrie. C’est réducteur et appauvrissant pour tout le monde.»

Certes, la réalité est sans doute plus nuancée. N’empêche que certains médecins ont commencé à se poser des questions (lire encadré), à relire les études d’un autre œil. Et à ne plus prescrire automatiquement les statines à tous leurs patients coronariens ou diabétiques. «Il faudrait pouvoir remettre en question ce traitement. Les bénéfices pour les personnes qui ont eu un accident cardio-vasculaire sont incontestables. Mais pour les autres? Pourquoi prendre des statines au-delà de 90 ans? Personne n’ose arrêter. Mais il faudrait voir si le rapport entre les bénéfices attendus et les risques encourus ne se modifie pas avec le grand âge, ce que ça coûte et à quoi ça sert», s’interroge Jules Desmeules, médecin adjoint au service de pharmacologie et toxicologie cliniques des HUG à Genève.

De son côté, Juan Ruiz recommande aussi un traitement mesuré, et surtout individualisé, toujours en accord avec le patient. «Quand des gens de 60 ans viennent en consultation avec un taux de cholestérol élevé, on fait une échographie et si je ne vois aucune plaque d’athéromes, il n’y a pas de raison de prescrire des statines. Par contre, si c’est un patient de 20 ans avec beaucoup de dépôts, peut-être que cela en vaut la peine.»

Un bon et un mauvais cholestérol

Mais réduire le cholestérol, est-ce nécessaire? Si c’est une substance indispensable au corps, qui sert à la construction de beaucoup d’hormones, pourquoi vouloir en faire baisser le taux? Parce que, contrairement à ce qu’avance Philippe Even, il existerait quand même un mauvais (LDL) et un bon cholestérol (HDL) aux effets antioxydant. pondère Juan Ruiz pondère:

En trop grandes quantités, le LDL se dépose dans les artères, qu’il finit par obstruer. Cela dit, il n’est pas si mauvais que ça non plus, puisqu’il sert aussi à fabriquer des hormones… C’est assez complexe, tout est question de dosage.

Pourtant, avant les années 80, la question du cholestérol ne se posait même pas. Tout a basculé avec la découverte des statines, une molécule extraite d’une levure de riz rouge. En 1994, la publication de l’étude scandinave 4S enfonçait le clou. «Elle a montré qu’avec ce médicament hypolipidémiant, on réduisait la mortalité chez les patients à haut risque cardiovasculaire.» Une étude que Philippe Even balaie d’un revers de main, puisque pour lui, le cholestérol est accusé à tort d’être un boucheur d’artères.

C’est de la mauvaise foi de dire qu’il n’y a pas de lien entre cholestérol et plaques d’athéromes.

s’emporte Juan Ruiz. Et d'ajouter: «Dans les familles atteintes d’hypercholestérolémie liée à des mutations génétiques, les enfants peuvent faire des infarctus à l’âge de 8 ans, parce que le cholestérol se dépose partout. Ce sont des cas particuliers, certes, mais qui montrent le lien de causalité. Dans une étude de prévention des patients diabétiques, il est avéré que la réduction de la mortalité cardiovasculaire est liée à 15% à la baisse du diabète, 15% à la baisse de la pression et à 70% à la baisse du cholestérol. Dire qu’il n’y a pas de preuve, c’est de la malhonnêteté ou une méconnaissance de la littérature.»

Des statines trop prescrites?

Reste que ce médicament, non dénué d’effets secondaires – douleurs musculaires, atteintes du foie – a bénéficié dès son lancement d’un traitement de faveur. Jules Desmeules:

On en use souvent à bon escient, mais parfois, on en abuse.

Et d'argumenter: «Il arrive que certains médecins le prescrivent avant même d’avoir proposé un régime alimentaire différent au patient ou de l’avoir incité à arrêter de fumer. Du coup, certaines personnes continuent à manger gras et prennent leurs statines en pensant que tout va bien.» Trop prescrites, trop souvent et trop vite, les statines, auxquelles on attribue quand même la vertu de faire baisser les risques de cancer de la prostate, ne seraient donc pas la panacée. Mais difficile de remettre en question un traitement, quand il faut aller à l’encontre d’un dogme établi depuis vingt ans.

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