31 janvier 2018

Nicolas Vulliemoz: «En procréation médicalement assistée, le bien-être du futur enfant prime»

Responsable de l’Unité de médecine de la reproduction au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Nicolas Vulliemoz ne craint pas les dérives eugénistes ou transhumanistes, à condition de maintenir une législation suffisamment contraignante.

Portrait de Nicolas Vulliemoz, Responsable de l’Unité de médecine de la reproduction au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
Pour Nicolas Vulliemoz, l’un des avantages de la LPMA réside dans la réduction du risque de grossesses multiples. (Photo: Jeremy Bierer)
Temps de lecture 8 minutes

Nicolas Vulliemoz, comment en êtes-vous venu à vous spécialiser dans les domaines de la médecine reproductive et de la procréation médicalement assistée (PMA)?

J’ai été fasciné par ce mélange entre une médecine de pointe complexe, avec des technologies qui évoluent beaucoup, et une prise en charge de couples, d’êtres humains, et ses aspects psychologiques. C’est une discipline complète. Le fait aussi d’avoir un résultat tangible. S’il y a une grossesse, un bébé, c’est un vrai résultat qu’on peut voir et ça, c’est magnifique. Recevoir une photo, ou bien le couple qui passe à l’improviste vous montrer leur bébé, c’est magique. On ne s’y habitue pas, on ne s’en lasse pas.

Il semble que le taux d’infertilité soit en hausse. Mythe ou réalité?

Un couple sur sept souffre d’infertilité. Les consultations augmentent certainement parce que nous sommes davantage conscients de ce problème. Pendant longtemps, c’était quelque chose de tabou, on n’allait pas chez le médecin pour cela, on acceptait de ne pas avoir d’enfant. Et puis, les gens ont des enfants plus tard. La fertilité diminuant avec l’âge de la femme, cela augmente aussi le nombre de consultations. Autre facteur, les infections pelviennes qui sont en recrudescence comme les infections des trompes par la bactérie Chlamydia, une maladie sexuellement transmissible.

Il est difficile de dire si c’est vraiment l’infertilité en tant que telle qui a beaucoup augmenté dans la population, ou simplement le diagnostic d’infertilité qui est posé plus fréquemment.

Nicolas Vulliemoz

Toute PMA passe aussi par une consultation psychologique. En quoi consiste-t-elle?

La loi sur la procréation médicalement assistée (LPMA) dit qu’une assistance psychologique doit être offerte avant, pendant et après un traitement. Le législateur, à juste titre, sait à quel point ces traitements peuvent être lourds et avoir un impact psychologique. Il est donc essentiel de pouvoir accompagner ces couples. L’infertilité n’est pas un diagnostic facile. Il peut amener tout un questionnement au sein du couple. Ces traitements sont souvent longs et pas toujours couronnés de succès.

Quelles ont été les conséquences majeures de cette LPMA?

La modification la plus importante est le fait de pouvoir cultiver et cryoconserver des embryons pour tous les couples qui ont recours à une fécondation in vitro (FIV). L’avantage de la congélation et de la culture est qu’elle permet de voir quels embryons arrêtent leur développement par une sélection naturelle, d’éviter les transferts trop précoces, inutiles, et ainsi de transférer des embryons ayant un meilleur potentiel d’implantation. Sans oublier la possibilité du diagnostic préimplantatoire (DPI) pour les couples porteurs de maladies graves et du screening préimplantatoire.

Avec le DPI, on ne peut plus parler de sélection naturelle…

La loi est très restrictive et limite vraiment le DPI aux porteurs de maladies graves pour éviter leur transmission. Ensuite, il y a le screening préimplantatoire qui peut être proposé aux couples ayant recours à une fécondation in vitro en cas d’infertilité. L’idée est d’identifier les embryons ayant le bon nombre de chromosomes pour essayer d’augmenter les chances d’implantation et de diminuer les risques de fausses couches.

Le débat est pourtant souvent vif. Certains parlent d’eugénisme et de transhumanisme.

Le cadre légal est très précis. Prenons l’exemple d’un couple dont le bébé naît avec une maladie grave et qui décède à l’âge de trois ans. À ce moment-là, on fait des analyses, on voit que les deux parents sont porteurs de la mutation d’un gêne qui induit cette maladie. Le couple pourra tenter de mettre en route une autre grossesse et faire un diagnostic prénatal, une amniosynthèse par exemple, et si le fœtus est porteur, procéder à une interruption de grossesse. Le diagnostic préimplantatoire, lui, permet de regarder quel embryon est porteur de la maladie et de ne transférer que les embryons sains.

Par rapport aux risques d'abus, il faut se rappeler qu’en Suisse il ne s’agit que d’une mise à niveau de techniques validées, comme le diagnostic préimplantatoire, qui se pratiquent depuis plus de vingt ans dans les pays voisins.

Quelle est votre position face à des résistances éthiques ou religieuses?

Mon rôle de médecin est d’expliquer quels sont les traitements, les chances de succès et les risques. Et de répondre à ce genre d’appréhensions ou de questions. De m’assurer que les gens ne se font pas de fausses idées, et d’éliminer un peu les mythes. Quand un couple me dit qu’il ne veut pas faire une FIV parce qu’il ne peut pas accepter que des embryons soient créés en laboratoire, je le comprends tout à fait mais je cherche à en déterminer les raisons avec eux. Les réticences religieuses et éthiques sont pour moi de bonnes raisons. Mais il faut éviter les fausses croyances. Par exemple en montrant des images, en expliquant bien ce qu’est une culture d’embryons.

Quelles limites verriez-vous à cette procréation médicalement assistée?

La limite actuellement, et pour encore de nombreuses années, c’est la nouvelle LPMA. Finalement la fécondation in vitro, depuis ses débuts, depuis le premier bébé, a connu des améliorations technologiques mais le principe est resté relativement identique. Pour moi, la prochaine vraie évolution, ce serait par exemple de pouvoir obtenir des ovocytes ou des spermatozoïdes à partir de cellules souches au lieu de faire des stimulations.

Qu’en est-il des grossesses multiples comme conséquences de la FIV?

C’est la question fondamentale car les grossesses multiples représentent le plus grand risque associé à la PMA. L’une des raisons importantes pour laquelle la LPMA devait changer, c’est que le fait de pouvoir cultiver et congeler jusqu’à douze embryons permet de transférer un seul embryon. Ce qui veut dire que les risques de grossesses multiples sont minimes. Ces techniques permettent aussi d’avoir des très bons taux de grossesse. Au début, la FIV se faisait par le transfert de multiples embryons pour augmenter les chances avec comme résultat des grossesses triples, quadruples… Il s’agit de grossesses à hauts risques pour la mère et les bébés.

Un problème qui demeure, c’est le coût…

À l’heure actuelle, ce qui est remboursé par l’assurance obligatoire, c’est ce qu’on appelle les stimulations ovariennes et les inséminations intra-utérines. Soit douze mois de stimulations ovariennes et trois inséminations. Mais pas la FIV. En Suisse, la FIV n’est pas remboursée par l’assurance maladie de base ni par les complémentaires, elle est entièrement à la charge des couples. On estime que ce n’est pas un traitement vital.

Or, l’infertilité est définie par l’Organisation mondiale de la santé comme une maladie et il n’y aucune raison qu’un couple dont l’infertilité a été diagnostiquée ne soit pas remboursé pour un traitement et une FIV, quand elle est indiquée.

Y a-t-il un espoir que cette situation change?

En tout cas, d’un point de vue économique et de santé publique, il serait beaucoup plus efficace de rembourser la fécondation in vitro en imposant une politique de transfert d’un seul embryon en fonction de critères définis au lieu de rembourser uniquement les stimulations et inséminations qui présentent, elles, des risques de grossesses multiples. Certains pays comme la Belgique et la Suède fonctionnent déjà comme ça.

N’est-on pas passé, comme le déplore l’un des pionniers de la PMA, Jacques Testart, du désir d’enfant à un droit à l’enfant?

C’est une distinction qu’il faut faire. La LPMA se base sur le bien-être de l’enfant et stipule que les parents doivent être à même de l’élever jusqu’à sa majorité. On pourrait imaginer une loi qui, pour réguler la PMA, se baserait sur le bien-être des parents. Je ne crois pas que ce serait une bonne idée. Ici, dans notre unité, nous avons une équipe éthique avec une juriste, une éthicienne, une psychologue, une infirmière et un médecin qui se réunit à peu près tous les mois, et où sont discutées les situations qui peuvent poser problème. Il peut nous arriver, si les critères objectifs ne sont pas remplis, de refuser de mettre en place un traitement. Le bien-être du futur enfant doit être la priorité, comme l’exige la loi.

N’êtes-vous pas inquiet de dérives futures toujours possibles une fois que les techniques sont là?

Il faut évidemment toujours être prudent. C’est pour cela que des cadres législatifs stricts sont obligatoires. Après, ce sont des technologies tellement complexes que pour les détourner, il faut un savoir-faire tel que les risques sont faibles.

Cependant, il ne faut pas être naïf: il est nécessaire qu’il y ait des débats éthiques et de la transparence.

Mais à l’heure actuelle, si on pense au diagnostic préimplantatoire qui existe depuis plus de vingt ans, je n’ai pas connaissance de dérives liées à cette pratique. Au contraire, je pense qu’elle a rendu service à de nombreux couples.

Que diriez-vous aux couples qui, notamment pour des raisons financières, vont à l’étranger pour une FIV?

Si vous mettez vraiment tous les coûts ensemble – le traitement, les déplacements, l’hôtel – la différence n’est pas énorme. Sans oublier l’impact psychologique et le stress de ne pas être chez soi.

Votre unité fait aussi de la recherche. De quel genre?

Notre projet le plus important consiste à rechercher de nouvelles causes d’infertilité masculine. Il faut savoir qu’environ 30% des causes d’infertilité sont masculines. Longtemps on ne pouvait même pas imaginer que l’homme puisse être impliqué, on pensait que seule la femme était en cause. Les origines de l’infertilité masculine sont mal connues, Nous avons une piste de recherche, nous essayons de savoir si des agents infectieux pourraient être impliqués.

Et les causes de l’infertilité féminine?

Cela peut être une infection qui a endommagé les trompes, des problèmes d’ovulation, un syndrome des ovaires polykistiques qui touche entre 5 et 10% de la population féminine ou encore des malformations utérines, l’endométriose, des fibromes utérins. La panoplie est vaste.

L’une des consultations est réservée aux hommes. En quoi consiste-t-elle?

Le premier examen qu’on va faire, c’est un spermogramme. Si une anomalie se présente, nous proposons une consultation chez un urologue spécialiste de la fertilité masculine qui établira un bilan. On cherchera ensuite à savoir si un traitement est envisageable afin d’éviter si possible une FIV et d’augmenter au maximum les chances d’une grossesse naturelle. Par contre, dans certains cas, en l’absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat, des biopsies testiculaires qui permettent d’aller chercher des spermatozoïdes directement dans les testicules seront proposées au patient.

Que répondriez-vous à ceux qui objectent à la PMA que la planète est déjà suffisamment peuplée?

Au niveau de la population mondiale, les bébés nés par PMA représentent une toute petite minorité. Je ne suis pas de l’avis que ce sont eux qui vont nous conduire à un déséquilibre démographique.

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